Inschrijven

Aanspreektitel *De heerMevrouwDe heer en mevrouw

Voorletters * Achternaam *

Adres/Straat *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode * Woonplaats *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

2. Ik ben mantelzorger van *Broer/ZusBuurDochter/ZoonVader/MoederAnder familielidPartnerVriend/Kennis

3. Woonplaats van de persoon voor wie je zorgt *AbcoudeAmstelhoekBaambruggeDe HoefMijdrechtVinkeveenWilnisWaverveenNiet in De Ronde Venen

4. Omschrijving ziektebeeld/handicap *

5. Welke zorg wordt door je verleend? *AdministratieEmotionele steunBegeleiding (zoals naar ziekenhuis, therapie, behandeling)Huishoudelijke hulpPersoonlijke verzorgingVerpleegkundige hulpToezicht en controleOverig(Invullen in het geval van overig:)

6. Wonen er kinderen t/m 24 jaar op het adres van de persoon voor wie je zorgt?JaNeeIk ben 24 jaar of jonger en schrijf mij nu zelf in bij Mantelzorg De Ronde Venen

7. Wil je een uitnodiging voor of informatie ontvangen over:Mantelzorg salon (laatste maandagmiddag van de maand)Koffie inloop Mijdrecht (eerste maandag van de maand)Koffie inloop Abcoude (eerste dinsdag van de maand)Dementiezorg De Ronde Venen (Informatie & Kwartaalbijeenkomsten)Het Kookpunt – Koken met mensen met geheugenproblemenOverig(Invullen in het geval van overig:)

8. Wat kunnen wij voor je betekenen?

9. Heb je op dit moment vragen en stel je het op prijs als wij hierover contact opnemen? *JaNee

Ondertekening

Ik zorg minimaal drie maanden en/of gemiddeld 8 uur per week *
ja

Toestemming bewaren persoonsgegevens. *
Ik geef toestemming aan Tympaan-De Baat dat zij de bovenstaande gegevens in het cliëntsysteem van de organisatie tot mijn opzegging bewaart. Tympaan-De Baat gaat zorgvuldig om met mijn persoonsgegevens.
ja

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. *
ja